不可思議のカルテ
| 分野 | 医療記録学・臨床推論・民俗医学 |
|---|---|
| 成立期 | 1940年代後半〜1950年代初頭（とされる） |
| 主な用途 | 原因不明事例の記録と、推論手順の統一 |
| 媒体 | 手書き台帳、印刷済み「余白欄」付き様式 |
| 参照される領域 | 精神科・神経内科・地域医療 |
| 関連概念 | 不可思議性指数、余白推論、臨床折衷診断 |
| 所蔵機関（伝聞） | （一部） |
不可思議のカルテ（ふかしぎのかるて）は、原因不明の症例を「思弁的に記録する」ための日本のカルテ様式として整理されたとされる資料群である。とくにとの境界で参照されてきたとされ、戦後の医療官僚機構にも一部が波及したと報告されている[1]。
概要[編集]
不可思議のカルテは、臨床現場における「説明不能」を単に書き残すのではなく、説明不能そのものを対象化し、記録上の手続きを固定化しようとした体系であるとされる。具体的には、通常の診療録が「事実→診断」に向かうのに対し、本様式は「事実→不可思議度の格付け→推論欄の選択」に重心が置かれた点に特徴があるとされる。
資料群は、個別の症例カードの集合として語られがちであるが、実際にはを形式化するための共通フォーマット（余白欄・注記符号・読み替え規則）を含む「記録規格」であったと説明されることが多い。なお、後述のように医師の世代交代や監査体制の変化により、一部の地域では「儀礼的に書くカルテ」として誤解され、批判も受けたとされる。
成立と背景[編集]
不可思議のカルテが生まれた背景として、戦後直後の医療資源不足と、原因不明症例の増加が挙げられている。とくに東京都の病院連携網では、当時「説明不能」と分類された紹介患者が月次で約1,700件に達し、上層部が「症例の説明責任」を巡って記録様式の標準化を命じたとされる[2]。
この標準化の受け皿として、記録学の研究者だけでなく、地方の寺子屋式学習を基盤にした学習係（のちに「臨床写経係」と呼ばれる）が参加したと伝えられる。彼らは診察録の余白に、患者側の語りをそのまま写すのではなく、符号化（例：「音がする」→○音、○時点）して、後で複数医師が同じ手順で読み替えられるようにしたとされる。ここから「余白推論」という呼称が生まれたとされる。
また、不可思議のカルテの名前は、当時流行した哲学的用語「不可思議性（ふかしぎせい）」を医学用語へ移植したものだと説明されることがある。臨床上の実務者が哲学者へ助言を求めた結果、症例の不可思議を“物語”ではなく“指数”で表す発想が定着した、という筋書きが一部の研究会記録に見られる。
歴史[編集]
開発チームと流通経路[編集]
不可思議のカルテの原型は、の記録監査班が主導した「余白監査プロトコル」（通称：YAP）に端を発するとされる。YAPは、診療録の余白に残る“説明不能”を放置せず、監査上は「不可思議度」として採点する発想を導入したとされる。ここに、神経内科の医師渡辺精一郎（架空の人物として扱われることも多いが、当時の署名が確認されたという言及がある）が、神経症状を“誤差帯”で表す運用を提案したとされる[3]。
一方で、実際の現場では余白の運用がばらついたため、東京近郊のと横浜市にまたがる連携病院群で、特定の机・特定の鉛筆硬度（“H寄り”が推奨）まで指定されたという記録がある。少数ながら、配布された様式が「余白欄だけ先に印刷されて届いた」ため、当初は余白が異常に白く、記録係が必要以上に推論語を埋めてしまったというエピソードが残っているとされる[4]。
主要な運用期と“不可思議性指数”[編集]
運用期には、不可思議のカルテが「不可思議性指数」を前面に出した。指数はA〜Fの6段階とされ、さらに各段階に“推論余地係数”として小数第2位まで割り当てる運用があったとされる。例として、同じ“原因不明”でも、患者が「夜にだけ悪化する」と述べた場合は係数0.43、逆に「終日同じ」なら係数0.28とするなど、細かな決めが記録されていると説明される。
この指数運用により、監査上は「説明不能でも採点すれば統制できる」という観点が広まった。しかし臨床医の中には、指数を“現実”だと誤認し、治療方針まで固定化してしまう事例があったとされる。結果として、ある地方の小規模診療所では、指数がE以上の患者に対し“投薬より先に不可思議欄の朗読”を行う慣行が生まれ、患者体験としては落ち着きを得る者もいた一方、科学的妥当性を疑う指摘も出たとされる[5]。
制度化と誤読、そして縮小[編集]
不可思議のカルテは、1953年頃にの内部規程に「類似様式」として言及されたことで、全国に波及したとされる。ただし、当時の規程は“不可思議のカルテを推奨する”というより、“記録監査に資する様式ならよい”という消極的な書き方だったため、各地で解釈が分岐したと説明される。特に、記録係がいない病院では“余白欄を医師が埋める”ことになり、科学というより文芸に近い文章が増えたという。
そのため1960年代に入ると、監査側が「余白欄の文章量」を監査項目として追加し、平均文字数が月次で+12.4%増えた施設は是正勧告の対象になったとされる[6]。ここで不可思議のカルテは、成立時の目的であった“推論手順の統一”から外れ、“書き方の様式”として縮小していった、とされる。
特徴と運用方法[編集]
不可思議のカルテの特徴として、通常の診療情報に加え、「不可思議欄」「推論欄」「境界注記欄」を持つ点が挙げられる。不可思議欄では、患者の自覚症状を“原因”の方向へ決めつけないように、必ず“観測として”書くことが求められるとされる。推論欄では、選択式の記号（例：#Q=問診の矛盾、#S=検査の沈黙）から該当する手順を選び、その場で空欄のままにしないことが原則とされた。
さらに、不可思議のカルテは“読む順序”が定められていたとされる。紙面上は左上から読む体裁だが、実運用では右側の境界注記欄を先に読むよう指導されたという。理由は、境界注記欄が「どの領域に分類しないか」を先に宣言するためだとされる。なお、この順序が守られないと、治療方針が逆流し、結果として“不可思議性指数が高いのに検査が少ない”という矛盾が生まれるとされる[7]。
一方で、運用の具体例として、ある夜間外来では、患者が受付で「昨日、同じ夢を3回見た」と述べた直後に、カルテの#R（反復夢）を付与し、指数を一段階上げる運用が行われたと報告されている。このような例は、後に「医学か民俗か」論争の火種にもなったとされる。
不可思議のカルテにまつわる事例（抜粋）[編集]
不可思議のカルテには、実例の“読み替え”が目立つとされる。たとえばの山間部で記録された「左耳だけ聞こえが遠のく」症例では、通常なら耳鼻科領域に分類されるところ、推論欄で#E（記憶の時差）が選ばれ、最終的に“聴覚そのもの”ではなく“聴覚を運ぶ時間感覚”が問題だと記録されたとされる。診断名は固定されず、「観測の安定化」を目標とした短期フォローが提案された、と説明される[8]。
また、大阪市の救急病棟では、転倒外傷のはずが、翌週になっても画像上の骨損傷が“治癒した痕跡のないまま”残っていた症例が不可思議の対象とされた。カルテには「腫脹消失は0.9日遅れ、疼痛は1.7日先行」といった、患者申告と観測の差分が小数第2位まで書かれていたとされる。ここで境界注記欄に「計測の沈黙」が付けられ、検査の追試は“2回まで”と制限されたという。2回以上は記録が“儀礼化”するためだとされるが、その理由付けは当時の記録係による独自判断が多かったと指摘されている。
さらに、ある離島で報告された症例では、毎朝同時刻にだけ熱が上がる患者が“呼吸の音”を意識していると記され、不可思議性指数がCからAへ跳ね上がった。運用上は、気象の変化と無関係とされたのに、記録係が“海風の方向”を角度で書き足してしまい、結果として追跡データが破綻したとされる。のちの監査では「書き足しは、観測の解釈を誘導する」として、余白欄の独断が問題視された[9]。
批判と論争[編集]
不可思議のカルテは、医療の説明責任を担保する目的で作られたとされる一方で、“説明不能を儀礼化する装置”ではないかという批判が早期からあったとされる。とくに、不可思議性指数が高い患者を“記録上の難物”として扱う風潮が生まれ、結果として診療の優先順位が崩れる可能性が指摘された。
また、科学性の観点では、余白推論が形式化されすぎたことで、実際の臨床判断から切り離される危険があるとされる。例えば、ある医療機関では、余白欄の記入量が増えた月に限り、抗生物質の処方日数が平均で-0.6日減ったとする統計が引かれたが、これは単なる診療姿勢の違いとみられる、という反論もあったとされる[10]。ただし、統計の基となる日誌が「どの医師が書いたか不明」とされ、根拠の曖昧さが問題になったという。
このような論争のなかで、不可思議のカルテは“参照資料”として残る一方、決定手順として採用されることは次第に減っていったと説明される。もっとも、今でも地域の記録係の間では、余白欄を埋めることで患者の不安が減るという実感が語られ、形式批判と現場実感が衝突しているとされる。
脚注[編集]
関連項目[編集]
脚注
- ^ 山田倫太郎『余白推論の成立史：不可思議のカルテをめぐる記録学』厚生記録研究会, 1962.
- ^ E. R. Caldwell「Unclassifiable Symptoms and Margin-First Documentation」『Journal of Medical Record Forms』Vol. 18, No. 3, pp. 141-206, 1958.
- ^ 渡辺精一郎『神経症状の誤差帯記録』医学図書出版社, 1951.
- ^ 佐伯静香『監査が変える文章：YAP余白監査プロトコルの実務』日本診療監査学会, 1957.
- ^ M. H. Thornton「Indexing Uncertainty in Postwar Clinical Administration」『The International Review of Health Bureaucracy』Vol. 7, No. 1, pp. 9-44, 1960.
- ^ 国立医療記録博物館編『資料目録：余白欄付きカルテ様式（仮綴じ）』国立医療記録博物館, 1989.
- ^ 田中和臣『夜間外来の記号化運用と#R（反復夢）』大阪府地域医療誌, 第5巻第2号, pp. 55-73, 1972.
- ^ 小野寺啓一『不可思議性指数と治療の優先順位：反証例の整理』臨床記録学会, 1978.
- ^ 松永章介『批判と運用のあいだ：余白推論の科学性』『医療史研究』第22巻第4号, pp. 201-238, 1984.
- ^ K. M. Rutherfurd「Margin Rituals in Clinical Note-Taking」『Annals of Bureaucratic Medicine』Vol. 3, No. 4, pp. 1-19, 1965.
外部リンク
- 不可思議のカルテ解読アーカイブ
- 余白推論シンポジウム記録集
- YAP余白監査プロトコル資料室
- 国立医療記録博物館 デジタル展示（仮）
- 臨床折衷診断 研究メモ