デスゲーム株式会社による4444通りの事故防止マニュアル
| 名称 | デスゲーム株式会社による4444通りの事故防止マニュアル |
|---|---|
| 種別 | 危機管理・安全教育マニュアル |
| 初版 | 1988年 |
| 編纂者 | デスゲーム株式会社 安全設計室 |
| 対象 | 劇場、遊戯施設、物流拠点、イベント会場 |
| 通称 | 4444マニュアル |
| 特徴 | 事故類型を4444通りに細分化する |
| 保管先 | 社内文書庫および関係先配布版 |
| 関連規格 | 社内安全規程DS-44、危険予測帳票D-7 |
デスゲーム株式会社による4444通りの事故防止マニュアルは、参加者が「最悪の事態」を想定しながら安全確認を行うために編まれた、企業向けの危機管理資料である。元来は東京都千代田区の小規模な舞台演出会社が、の倉庫火災を契機に独自に整備したとされる[1]。
概要[編集]
本書は、が独自に整備した安全教育資料であり、事故を「発生後に止める」のではなく、「起こり方を先に演じて潰す」ことを目的としている。一般にはという途方もない分類数で知られ、各項目が「転倒」「誤飲」「挟まれ」などの基本事故から、照明反射、無線混線、控室での靴ひも絡みまで網羅しているとされる[2]。
同社は東京都内の小劇場運営から出発したとされるが、のちに遊園地設備の点検、展示会施工、物流導線の設計にまで手を広げたため、文書は次第に肥大化した。編集史がやや複雑で、1980年代末の初版はわずか127頁であったのに対し、の改訂版は電子索引を含めて約2,900頁に達したという[3]。
成立の経緯[編集]
創案者とされるのは、安全演出家のである。羽鳥は、台東区の倉庫兼稽古場で吊り橋装置の試運転中に起きた小火を目撃し、事故は一つの原因ではなく「分岐の集合」として記述しなければ再発防止にならないと考えたとされる。これが後の4444分類の原型となった。
翌年、羽鳥は同社の事務局で、当時まだ珍しかったを用い、危険行動を条件分岐図として列挙する草案を作成した。草案では事故を16類型に大別し、その下にさらに49の亜種を設ける案であったが、編集会議で「49では少なすぎて覚えた気になってしまう」と反対され、最終的に4の累乗を重ねる方式へ改められたという[4]。
構成[編集]
基本層[編集]
基本層は「接触」「落下」「熱」「化学」「心理」の5群に分かれ、各群に199〜211項目が割り当てられている。とくに心理群では、焦りによる指差し確認の省略や、読み合わせ中の沈黙を「予兆」とみなす記述が多く、現場の管理者からは妙に当たるとして重宝された[5]。
派生層[編集]
派生層では、事故そのものではなく「事故を呼び込む儀礼的行動」が中心に扱われる。たとえば「台車の角を三回またぐ」「注意喚起の張り紙を他部署の筆跡で貼り直す」など、実務から見ると冗談のような項目が並ぶが、記録上は実際に効果があったとされる[要出典]。
禁則層[編集]
禁則層は、社内でも閲覧制限が厳しい部分で、照明落下、足場崩落、通路封鎖といった重大事故への対応がまとめられている。ここでは各項目に「避けるべき音」「現場で最初に見える影の形」まで記録されており、文書というより予言書に近いと評されることがある。
普及[編集]
には、都内のイベント会社や舞台装置業者の間で「デスゲマニュアル」と呼ばれ、複写版が半ば非公式に流通した。特にの展示会場、の倉庫群、の大型イベント会場などで採用例が報告され、実地研修の教材として使われたという。
また、の外郭団体に所属していたとされる安全監査員のが、同書の「事故は順番に起こるのではなく、順番に見落とされる」という一節を引用して以後、同業界での評価が一気に高まった。なお、普及の決め手は理論ではなく、現場で使うと「チェックの抜けが減る」ことが多かった点にあるとされる。
社会的影響[編集]
本書の影響は、単なる安全教育にとどまらない。関係者の間では、事故の予兆を過剰に洗い出す訓練が、結果としてスタッフ間の呼吸合わせを改善したとされる。とくに小規模劇団では、台詞の間や退避動線を「演技と安全の両方のリズム」として捉える文化が生まれた。
一方で、分類が過剰であることへの批判もあった。には神奈川県のイベント業界紙が、4444項目のうち実務で実際に使われるのは約320項目にすぎず、残りは「安全のための安全」が肥大化したものだと指摘した。これに対し編纂側は、使わない項目こそ現場に余裕を与えると反論している。
批判と論争[編集]
最も有名な論争は、に発覚した「第3,876項『非常口の前で軽く会釈する』」の扱いである。この項目はもともと観客誘導時の礼節を説いたものであったが、自治体によっては避難の妨げになるとして削除要請が出された。ところが社内では、会釈があると人の流れが一瞬整い、混雑の初動が収まるとして擁護する声も強かった。
また、同書が「事故は人格の偏りから生じる」と述べたとされる箇所は、労務管理の視点から差別的であるとの批判を受けた。ただし原本を確認した研究者のは、実際には「偏り」ではなく「偏在」と書かれていた可能性を指摘しており、解釈の揺れが問題を複雑にした。
版の変遷[編集]
初版[編集]
1988年の初版は、社内研修用の簡易冊子として作成された。表紙は黒地に白文字で、背表紙には小さく「事故は演出より先に来る」とだけ記されていた。部数は37部で、現在確認できる現物は11部とされる。
第七改訂版[編集]
の第七改訂版では、索引方式が手作業のカード目録から、部門別の連結テーブルへ移行した。これにより項目の重複が急増したが、編集部は「重複は現場における再確認である」としてむしろ残す方針を採った。
電子版[編集]
以降の電子版は、社内端末だけでなく一部の現場タブレットにも配信された。閲覧ログから、深夜2時台に最も検索された語が「台車」「雑巾」「段差」であったことが知られている。なお、電子版には自動音読機能があり、事故名を読み上げるたびに職員が背筋を伸ばす仕様であった。
脚注[編集]
関連項目[編集]
脚注
- ^ 羽鳥鋭介『事故の演出学――デスゲーム式安全設計の実際』安全文化研究所, 1991.
- ^ 高宮玲子『現場が静かになるチェックリスト』港北出版, 2003.
- ^ 佐伯真一「第四四四四分類法の成立と編集慣行」『危機管理史研究』Vol.12, No.3, pp. 41-68, 2008.
- ^ Marjorie T. Haskins, "Preventive Catastrophe Taxonomy in Late Show Warehouses," Journal of Applied Safety Fiction, Vol. 7, No. 2, pp. 113-129, 2011.
- ^ 羽鳥鋭介・編『デスゲーム株式会社 安全設計室資料集』社内文書復刻委員会, 1998.
- ^ 中村悠介「『会釈』項の削除をめぐる自治体協議」『イベント行政年報』第18巻第1号, pp. 9-22, 2010.
- ^ Eleanor P. Wren, "The Fourfold Rule in Japanese Event Risk Manuals," Safety & Performance Review, Vol. 19, No. 4, pp. 201-219, 2015.
- ^ 『危険予測帳票D-7とその応用』全国舞台安全協会, 2017.
- ^ 石田春樹『倉庫と舞台のあいだ――導線設計の民俗誌』みなと学術社, 2020.
- ^ 田代みどり「『事故は順番に見落とされる』の語用論」『現代管理文書』第4巻第2号, pp. 77-90, 2022.
- ^ Bernard L. Quill, "On Manuals That Grow Too Large," Proceedings of the International Institute of Imaginary Safety, Vol. 3, pp. 55-61, 2009.
外部リンク
- デスゲーム株式会社社史アーカイブ
- 全国舞台安全協会 資料検索室
- 危機管理文書デジタル年表
- 現場安全研究フォーラム
- 第四四四四分類法研究会